« * » indique les champs nécessaires

Ne divulguez pas d’informations relatives à votre santé sur ce formulaire. Ne joignez pas de document médical (courrier de médecin, résultats d’examens, d’imagerie…). Si ces informations sont nécessaires au traitement de votre demande, nous vous les demanderons par un moyen sécurisé.
Nom*
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Mis à jour le 21/09/2023